Vidrios

DATOS DEL ASEGURADO

Fecha y hora de ocurrencia:

Patente del vehículo:

Lugar de ocurrencia: calle, avenida indicar altura

Nombre:

Teléfono

Datos del conductor: en caso de que el conductor sea otro distinto al titular

Forma de ocurrencia del siniestro: relato del siniestro con el mayor detalle posible

Daños del vehículo: detallar las partes afectadas por el siniestro

Cédula del auto frente

Cédula del auto reverso

Registro del conductor frente

Registro del conductor reverso

Fotos de los daños del auto

Foto de los daños del auto que se vea la patente del auto